Stichting Welzijn voor Moslims in Nederland
Postbus 12904, 110 AX Amsterdam
Tel.: 020-6982526 / 06-15300261 / 06-55535862 / 06-29296297
Postbank 4863847

Hierbij geef ik mij op als Donateur van Masdjied TAIBAH, Amsterdam Naam Voorletters Adres Postc. + Woonplaats Telefoon

Machtiging
Hierbij verleen ik tot wederopzegging een machtiging aan bovengenoemde stichting,

om van mijn rekeningnummer:

maandelijks een bedrag van:  25 Euro     50 Euro     100 Euro     of Euro

af te schrijven voor de bouw van Djame Masdjied Taibah

Datum:           Handtekening ______________________