Stichting Welzijn voor Moslims in Nederland
Postbus 12904, 110 AX Amsterdam
Tel.: 020-6982526 / 06-15300261 / 06-55535862 / 06-29296297
Postbank 4863847

Gegevens koper(ster): Naam Voorletters Adres Postc. + Woonplaats Telefoon

Aantal moesalla's a 110 Euro:

Aantal pilaren a 2.250 Euro   :

Gegevens tenaamstelling:

Aandeel: ____________ (invullen door bestuur S.W.M.)

Achternaam:

Voornamen (voluit):
 

Datum:           Handtekening ______________________